Fixnet: 061 311 96 02
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Dr. med. F. Benno J. Weissenberger

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4052 Basel

Schweiz

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Patientenanmeldeformular

Sie können sich das Patientenanmeldeformular für ein Konsilium und/oder Diabetesberatung und/oder Ernährungsberatung und/oder Diafit-Programm auch als PDF-Datei herunterladen, ausfüllen und faxen.

Konsilium:                          
Diabetesberatung:           
Ernährungsberatung:       
Diafit-Programm:              

Name / Vorname / Geburtsdatum:  
Strasse / Nummer / PLZ / Wohnort:
Fixnet / Mobile / Email:                      
Krankenkasse / Vrsg.Nr.:                 


Fragestellung: 


Allg. Schulung DM:    BZ-Selbstmessungen:    Insulin:    Hypoglykämie:
Fusspflege:    Spätkomplikationen:    Spezielle Situationen:    Auto Reisen Sport:


Qualitative Diabetesernährung:      Gewichtsreduktion:    Zielgewicht:
Quantitative Diabetesernährung:  


Status: RR / P / Grösse / Gewicht:               
Labor:   BZ / HbA1c / TC / HDL / LDL / TG:
EKG / Ergometrie Resultate:                        


Therapie: -Antidiabetika / Dosierung:         
                 -Insulin / Dosierung:                      


Arzt: Name Vorname / Adresse / ZsNr / Ort / Datum: